Топические препараты растительного происхождения на основе эфирных масел в послеоперационном периоде после эндоскопических операций на структурах носа и околоносовых пазухах

В послеоперационном периоде после эндоскопического хирургического вмешательства на околоносовых пазухах (functional endoscopic sinus surgery — FESS) необходим комплексный подход к регенерации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. В условиях хирургической травмы происходят повреждение эпителия, нарушение мукоцилиарного клиренса, активация каскадов воспалительных реакций и микробной колонизации. Природные топические препараты на основе эфирных масел, содержащие компоненты с антисептическим, противовоспалительным, антиоксидантным и репаративным действием, занимают важное место в адъювантной терапии.

Ключевые слова: эндоскопическая хирургия околоносовых пазух, послеоперационный период, топические препараты на основе эфирных масел.

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (functional endoscopic sinus surgery — FESS) является ≪золотым стандартом≫ оперативного лечения рефрактерных хронических риносинуситов, а также нарушений архитектоники полости носа различного характера [1, 2].

Несмотря на минимально инвазивный характер вмешательства, травматизация слизистой оболочки в пределах остеомеатального комплекса и околоносовых пазух (ОНП) может вызывать как обратимые, так и стойкие изменения. Слизистая оболочка носа и ОНП выполняет важные функции — барьерную, иммунную и дренажную. Ее структурная целостность и физиологическая активность обеспечиваются реснитчатым эпителием, подслизистой сосудистой сетью, бокаловидными клетками и секреторными железами, регулирующими выработку слизи, содержащей sIgA, лизоцим, лактоферрин, интерфероны и другие компоненты, защищающие слизистую оболочку от агрессивных факторов окружающей среды [3, 4].

Любое хирургическое вмешательство на ОНП неизбежно связано с резекцией части слизистой оболочки, удалением полипов, расширением естественных соустий ОНП, что приводит к повреждению респираторного эпителия. При этом травма базальной мембраны может замедлять репарацию и обусловливать формирование рубцовых изменений. Применение инструментов с радиочастотной или электрокоагуляцией вызывает коагуляционный некроз прилежащей слизистой оболочки. В совокупности иссечение тканей и коагуляция сосудов уменьшают кровоснабжение отдельных участков, что может приводить к ишемии и дистрофическим изменениям слизистой оболочки, усилению коркообразования, увеличивает вероятность развития синехий и рубцов [5]. Повреждение реснитчатого эпителия сопровождается снижением мукоцилиарного клиренса, увеличением вязкости секрета, риском вторичной инфекции на фоне локального иммунодефицита в зоне хирургического вмешательства [6]. Задача хирурга, с одной стороны, максимально восстановить вентиляционно- дренажную функцию при минимальной травматизации слизистой оболочки, с другой — обеспечить эффективное ведение послеоперационного периода, быстрое и по возможности полное восстановление функции поврежденной слизистой оболочки носа и ОНП. Поэтому в фокусе современной ринохирургии должны быть минимизация травматизации слизистой оболочки и создание условий для ее регенерации. Следовательно, эффективность FESS напрямую зависит от качества послеоперационного восстановления слизистой оболочки.

Ренгенерация слизистой оболочки после FESS включает несколько фаз: в острой воспалительной фазе (0—5 сут) происходит инфильтрация слизистой оболочки нейтрофилами, выделение провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-α), активация фибринового матрикса. Пролиферативная фаза (5—14 сут) начинается с миграции и пролиферации базальных клеток эпителия, ангиогенеза и синтеза внеклеточного матрикса. Фаза ремоделирования (2—12 нед) включает в себя восстановление многорядного реснитчатого эпителия, возобновление мукоцилиарного транспорта (МЦТ) [3].

Согласно данным G. Xu и соавт. (2008), полная реэпителизация может занимать от 6 до 12 нед, однако функциональное восстановление ресничек часто требует большего времени [7]. По данным T. Tsai и соавт. (2020), у людей изменения в субэпителиальной слизистой оболочке могут сохраняться в течение 6 мес после операции [8]. А исследования M. Singh и соавт. (2010) показали, что восстановление мукоцилиарного клиренса до 100% в среднем занимает от 8 до 12 нед [9]. Патофизиология повреждения и восстановления слизистой оболочки представлена в (табл. 1).

Таким образом, регенерация слизистой оболочки носа и ОНП после хирургического лечения представляет собой сложный и многоступенчатый процесс, который зависит как от объема вмешательства, так и от регенеративного резерва каждого пациента в отдельности, то есть необходим персонализированный подход.

После применения метода FESS ключевыми элементами успеха являются восстановление физиологической активности слизистой оболочки, предотвращение активации хронического воспаления, деликатная фармакологическая поддержка репарации слизистой оболочки и местного иммунитета.

Послеоперационный уход включает несколько временных этапов, для каждого определены приоритеты и методики. В 1‑е сутки основной задачей является контроль кровотечения и обезболивание, в течение 1—7‑х суток — профилактика инфекции и контроль отека, в последующие недели — поддержка процессов эпителизации и восстановления функции дыхания. Характеристика этапов послеоперационноговедения представлена в табл. 2.

Необходимо учитывать ряд факторов, замедляющих репарацию, таких как наличие соматической тяжелой патологии (это болезни обмена, бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания и др.), курение, отсутствие комплаентности пациента к рекомендациям по послеоперационному уходу.

Методы послеоперационного ухода после удаления тампонов в 1—2‑е сутки после операции включают в себя ирригационную терапию солевыми растворами, применение топических интраназальных глюкокортикостероидов, топических антибактериальных препаратов и антисептиков, а также средств, обладающих репаративными и увлажняющими свойствами [10, 11] (табл. 3).

Однако, несмотря на большое количество исследований, нет единого алгоритма применения перечисленных препаратов и методов, разнятся и данные о доказательствах их эффективности [2, 12].

Среди топических растительных средств, используемых в послеоперационном периоде, особое внимание привлекают комплексные препараты на основе эфирных масел, которые в последние годы получили подтверждение эффективности при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей [13, 14].

Один из комплексных препаратов эфирных масел с уникальной фармакологической комбинацией, «Дышесол», состоит из эфирных масел эвкалипта, сосны обыкновенной, мяты перечной, тимола, токоферола ацетата и гвайазулена. Компоненты, входящие в этот препарат, оказывают выраженное противовоспалительное, антибактериальное, противогрибковое, регенерирующее и мукопротективное действие.

Так, эвкалиптовое масло сдержит цинеол (1,8-цинеол), обладающий антибактериальной и муколитической активностью. Доказана эффективность эвкалиптового масла в отношении Staphylococcus aureus (в том числе метициллин-резистентных), Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и др. [15, 16].

В состав масла сосны обыкновенной входит α- и β-пинен, оказывающий противомикробное, секретолитическое и мягкое противоотечное действие [17].

Ментол, содержащийся в мяте перечной, вызывает местноанестезирующий эффект, способствует субъективному улучшению носового дыхания за счет активации TRPM8-рецепторов, обладает умеренной антисептической активностью [18, 19].

Тимол — фенольное соединение из эфирного масла тимьяна, обеспечивает антисептический эффект за счет нарушения целостности клеточных мембран патогенных микроорганизмов, активен по отношению к грибковой флоре, снижает продукцию провоспалительных цитокинов, тем самым уменьшая микробную контаминацию послеоперационной полости и предупреждая вторичное инфицирование раны [20].

Токоферола ацетат представляет собой эфирную форму витамина E. Антиоксидант, стабилизатор клеточных мембран, ингибитор перекисного окисления липидов, стимулятор репаративных процессов. Ускоряет эпителизацию слизистой оболочки, уменьшает выраженность воспаления, способствует восстановлению барьерной функции эпителия [19, 21].

Гвайазулен — производное азулена из эфирного масла ромашки. Оказывает преимущественно противовоспалительное, антиэкссудативное и мягкое аналгезирующее действие, стабилизирует мембраны тучных клеток, ингибирует высвобождение гистамина, уменьшает отек, гиперемию и дискомфорт в зоне повреждения и воспаления тканей, способствует нормализации микроциркуляции [22—24].

Цель исследования — определить эффективность топических растительных средств на основе эфирных масел в послеоперационном периоде после эндоскопических операций на структурах носа и околоносовых пазухах.

В открытое проспективное исследование включены 30 пациентов (68% мужчин и 32% женщин) в возрасте от 19 до 48 лет (средний возраст 40,2±1,2 года), которым проведена септопластика, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин и эндоскопическая операция на верхнечелюстных пазухах по поводу сочетанной патологии: искривления перегородки носа, вазомоторного ринита и хронического верхнечелюстного гиперпластического синусита. Длительность течения заболевания составила от 2 до 15 лет, в среднем 8,5 года.

Критерии исключения: наличие аллергического ринита, сопутствующей бронхиальной астмы и непереносимости какого-либо из компонентов препарата «Дышесол».

При проведении эндоскопии полости носа у всех пациентов отмечалось искривление носовой перегородки различной степени выраженности, увеличение в объеме тканей нижних носовых раковин, наличие отделяемого в области среднего носового хода.

Контрольную группу составили 30 прооперированных пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, диагнозу и объему хирургического вмешательства.

Всем пациентам после септопластики выполнена установка силиконовых сплинтов с фиксацией к носовой перегородке с помощью транссептальных швов сроком на 7 дней и послеоперационная тампонада носа губчатыми тампонами, изготовленными из гидролизованного поливинилацетата, которые удаляли через 24 ч после операции. Затем, в раннем послеоперационном периоде, в течение 7 дней ежедневно тпроводили туалет полости носа с аспирацией содержимого из полости носа и околоносовых пазух и промыванием нормализованным раствором морской соли до 4 раз в день. Все пациенты получали комплексный препарат — спрей, состоящий из топического антибактериального средства, деконгестанта и дексаметазона, по 1 впрыскиванию 3—4 раза в день.

После удаления сплинтов и трансептальных швов, с 7‑го дня после операции, пациенты основной группы после промывания носа нормализованным солевым раствором получали препарат «Дышесол» по 2 капли в каждую половину носа 3 раза в день в течение 2 нед.

Пациенты контрольной группы на фоне элиминационной терапии получали мометазона фуроат спрей по 1 впрыскиванию 2 раза в день в течение 2 нед.

Анализ эффективности препарата «Дышесол» проводили с использованием 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [25], по которой увеличение количества баллов означает усиление выраженности того или иного оцениваемого симптома. По ВАШ оценивали интенсивность и характер выделений из полости носа, наличие сухости и корок в полости носа, а также затруднение носового дыхания и возможные нежелательные явления, связанные с использованием того или иного интраназального средства.

По шкале SNOT-22 [26] оценивали качество жизни пациентов исследуемых групп через 1 нед, 2 нед и 3 нед после проведения хирургического лечения.

Исследование МЦТ проводили с использованием сахаринового теста [27].

Кроме того, при проведении эндоскопического осмотра врачом оценивались такие показатели, как отек слизистой оболочки, наличие выделения в области остеомеатального комплекса и полости носа, сухость слизистых оболочек, коркообразование, на основании модифицированной эндоскопической визуальной шкалы Lund—Kennedy (выраженные изменения соответствуют 3 баллам, умеренные изменения — 2 баллам, а отсутствие изменений — 1 баллу) [28].

По результатам субъективной оценки с помощью ВАШ, в начале исследования пациенты основной и контрольной групп статистически значимо не различались по количеству набранных баллов. Однако уже через 1 нед применения препарата «Дышесол» получено статистически значимое уменьшение количества баллов у пациентов основной группы. Эта тенденция отмечена при тестировании через 2 нед после начала применения препарата (табл. 4).

На 2‑й неделе после операции на фоне применения препарата «Дышесол» наблюдалось значительное уменьшение показателей шкалы SNOT-22 у пациентов основной группы по сравнению с контрольной, что указывает на повышение качества жизни пациентов основной группы и коррелирует с изменениями, определяемыми по ВАШ. По шкале Lund-Kennedy снижение количества баллов указывает на объективное улучшение состояния слизистой оболочки после хирургического лечения, уменьшение коркообразования и реактивных явлений в полости носа и ОНП.

По результатам исследования МЦТ, сокращение временного интервала уже после 1‑й недели применения препарата на основе эфирных масел по сравнению со стандартной терапией в послеоперационном периоде позволяет отметить эффективное положительное воздействие эфирных масел на репаративные процессы в поврежденной слизистой оболочке и активацию кинетической функции мерцательного эпителия (табл. 5).

У пациентов исследуемых групп не было нежелательных явлений при применении как препарата «Дышесол», так и стандартной терапии.

Полученные данные показали, что включение топического препарата эфирных масел в комплекс послеоперационной терапии статистически значимо ускоряет восстановление слизистой оболочки полости носа и ОНП, а также улучшает МЦТ.